APABILA berlaku satu-satu insiden atau kemalangan, reaksi spontan kebanyakan orang adalah mencari siapa yang harus dipersalahkan. Malah, wujud kecenderungan dalam kebanyakan orang untuk mencari individu atau pihak yang boleh dijadikan punca, seolah-olah setiap peristiwa semestinya mempunyai pelaku yang bersalah.
Namun sesuatu yang lebih membimbangkan ialah kecenderungan menuding jari secara semberono tanpa menilai fakta atau memahami keadaan sebenar.
Tindakan tergesa-gesa ini bukan sahaja mengaburkan pemahaman terhadap kejadian tersebut, malah berisiko menzalimi pihak yang tidak bersalah.
Bagaimanapun, dalam industri penerbangan, budaya mencari kesalahan secara terburu-buru dianggap sesuatu yang harus dielakkan. Sungguhpun hakikatnya tetap ada individu yang harus memikul tanggungjawab terhadap sesuatu insiden, tetapi ia perlulah terlebih dahulu melalui siasatan yang teliti dan objektif sebelum sebarang kesimpulan dibuat.
Secara statistik, sektor penerbangan komersial kekal sebagai antara mod pengangkutan yang paling selamat di dunia. Kadar pendaratan selamat mencatatkan peratusan hampir sempurna berbanding berbilion pergerakan penumpang setiap tahun.
Akan tetapi, apabila berlaku kemalangan, liputannya hampir pasti menjadi tajuk utama dan menarik perhatian umum. Situasi ini bukan sahaja disebabkan sifat tragedi itu sendiri, tetapi juga kerana kemalangan penerbangan begitu jarang berlaku sehingga setiap satunya dianggap luar biasa dan mengundang perhatian meluas.
Hal ini kerana, jarang sekali kejadian malang melibatkan pesawat terbang ini terjadi disebabkan kesilapan tunggal semata-mata, sebaliknya ia tercetus apabila pelbagai kelemahan kecil yang kelihatan tidak berkaitan antara satu sama lain akhirnya bertembung dan saling bertindan pada garis masa sama mewujudkan satu rantaian kegagalan.
Konsep rantaian kegagalan ini dikenali sebagai ‘Swiss Cheese Model’ atau Model Keju Swiss iaitu satu teori keselamatan yang sangat berpengaruh dalam industri penerbangan moden.
Model yang diperkenalkan oleh ahli psikologi British Profesor James Reason sekitar 1990 itu menjelaskan bahawa setiap sistem keselamatan mempunyai kelemahan tersembunyi.
Untuk memahami konsep ini, bayangkan beberapa kepingan keju Swiss yang mempunyai lubang-lubang kecil disusun bertingkat-tingkat. Setiap kepingan mewakili satu lapisan pertahanan keselamatan, manakala setiap lubang melambangkan kelemahan yang wujud dalam sistem tersebut.
Selagi lubang-lubang itu tidak sejajar, risiko masih dapat dikawal kerana lapisan lain akan menampung kelemahan yang berlaku. Namun apabila semua lubang-lubang itu bertindih pada masa yang sama, laluan menuju bencana akan terbuka luas.
Konsep inilah yang menjadi asas penting dalam Sistem Pengurusan Keselamatan penerbangan moden atau ‘Safety Management System’ yang diwajibkan oleh Pertubuhan Penerbangan Awam Antarabangsa (ICAO).
Keselamatan dibina melalui pelbagai lapisan pertahanan yang saling melengkapi. Ia merangkumi prosedur operasi standard (SOP) yang ketat, latihan simulator berkala untuk juruterbang, pemeriksaan penyelenggaraan pesawat menyeluruh, penggunaan sistem navigasi moden serta komunikasi yang jelas antara kokpit dan menara kawalan udara.
Wajib latihan simulator
Sebagai contoh, juruterbang komersial moden bukan sekadar menjalani latihan asas penerbangan. Mereka wajib menjalani latihan simulator secara berkala untuk menghadapi pelbagai senario kecemasan seperti kebakaran enjin, cuaca ekstrem, kehilangan tekanan kabin atau kegagalan sistem pesawat.
Latihan ini dilakukan berulang kali supaya tindak balas terhadap kecemasan menjadi hampir spontan walaupun dalam keadaan tekanan tinggi.
Pada masa sama, kru penerbangan turut menjalani pemeriksaan kesihatan dan penilaian kompetensi secara konsisten bagi memastikan tahap kecergasan fizikal serta mental mereka sentiasa berada pada tahap optimum.
Operasi keselamatan tidak bergantung kepada seorang individu semata-mata. Sebaliknya, ia bergantung kepada kemampuan keseluruhan sistem untuk mengesan dan membendung kesilapan sebelum keadaan menjadi kritikal.
Jika kapten terlepas pandang sesuatu prosedur, pegawai pertama di kokpit akan melakukan semakan silang. Jika berlaku kesilapan kecil semasa penyelenggaraan, pemeriksaan tambahan atau audit teknikal biasanya akan mengesan masalah tersebut sebelum pesawat dibenarkan beroperasi.
Malah sekiranya sistem navigasi utama mengalami kegagalan, pesawat moden lazimnya dilengkapi dengan sistem sandaran yang mampu mengambil alih fungsi tersebut dalam tempoh beberapa saat.
Lubang-lubang kelemahan dalam sistem keselamatan boleh muncul dalam pelbagai bentuk. Sebahagian besarnya berkait dengan faktor manusia seperti kelesuan, tekanan masa, gangguan tumpuan, salah faham komunikasi atau kegagalan membuat keputusan ketika berdepan situasi bertekanan tinggi.
Menurut pelbagai kajian keselamatan penerbangan antarabangsa, faktor manusia dikenal pasti sebagai antara penyumbang utama kepada banyak insiden penerbangan. Namun ia hampir tidak pernah berlaku secara bersendirian tanpa digabungkan dengan faktor lain.
Selain manusia, kelemahan teknikal turut memainkan peranan besar. Kerosakan komponen, kegagalan sistem amaran, ralat perisian atau kelemahan penyelenggaraan mampu membuka ruang kepada bahaya.
Risiko ini kemudiannya boleh menjadi lebih buruk oleh faktor persekitaran seperti cuaca buruk, ribut petir, angin ricih atau jarak penglihatan yang rendah.
Namun dalam banyak keadaan, ancaman paling berbahaya sebenarnya datang daripada budaya organisasi sesebuah syarikat penerbangan itu sendiri.
Tekanan operasi untuk menepati jadual penerbangan, kekurangan kakitangan, budaya kerja yang tidak menggalakkan pelaporan keselamatan serta langkah pengurangan kos secara agresif boleh melemahkan benteng keselamatan secara perlahan-lahan tanpa disedari.
Atas sebab itu, industri penerbangan moden sangat menitikberatkan budaya pelaporan keselamatan atau ‘safety reporting culture’. Kebanyakan organisasi penerbangan hari ini menggalakkan kakitangan melaporkan kesilapan kecil, risiko operasi atau anomali teknikal tanpa rasa takut dikenakan tindakan disiplin secara melulu.
Budaya bezakan kesilapan manusia
Pendekatan ini dikenali sebagai “Just Culture”, iaitu budaya yang membezakan antara kesilapan manusia yang tidak disengajakan dengan kecuaian serius atau pelanggaran disiplin yang dilakukan secara sengaja.
Budaya seperti ini penting kerana kemalangan besar jarang berlaku secara tiba-tiba. Kebiasaannya, tragedi besar didahului oleh pelbagai petunjuk kecil yang muncul lebih awal.
Jika petunjuk ini berjaya dikesan dan diperbetulkan, rantaian kegagalan dapat diputuskan sebelum sempat mencetuskan bencana. Sejarah penerbangan dunia sendiri penuh dengan contoh bagaimana pelbagai kelemahan kecil boleh bergabung menjadi tragedi besar.
Tragedi Tenerife pada 1977 sering dijadikan contoh paling klasik dalam latihan keselamatan penerbangan antarabangsa. Nahas yang melibatkan dua pesawat Boeing 747 di Lapangan Terbang Los Rodeos, Sepanyol itu mengorbankan lebih 580 nyawa dan kekal sebagai kemalangan paling buruk dalam sejarah penerbangan komersial.
Siasatan mendapati tragedi itu bukan berpunca daripada satu kesilapan tunggal. Sebaliknya, ia lahir daripada gabungan pelbagai faktor yang saling bertindan. Cuaca berkabus tebal mengehadkan jarak penglihatan. Komunikasi radio antara kokpit dan menara kawalan pula terganggu serta mengelirukan.
Pada masa sama, berlaku tekanan operasi akibat kesesakan trafik udara selepas beberapa penerbangan dialihkan ke lapangan terbang tersebut.
Ketika suasana semakin tegang, salah tafsir arahan berlaku hanya beberapa saat sebelum perlanggaran. Setiap kelemahan yang secara individu mungkin tidak membawa maut akhirnya sejajar dalam satu rantaian kegagalan yang sempurna.
Corak yang sama dapat dilihat dalam majoriti kemalangan penerbangan moden lain. Siasatan biasanya akan membongkar gabungan faktor manusia, kelemahan organisasi, masalah teknikal, komunikasi yang tidak berkesan serta tekanan operasi yang tinggi.
Justeru, matlamat utama siasatan kemalangan udara bukan sekadar menentukan siapa yang harus dipersalahkan atau dihukum. Perkara yang lebih penting ialah memahami bagaimana keseluruhan sistem keselamatan boleh gagal sehingga tragedi berjaya menembusi setiap lapisan pertahanan yang diwujudkan.
Melalui pendekatan sedemikian, setiap kelemahan yang dikenal pasti akan diperbaiki supaya insiden serupa tidak berulang pada masa hadapan.
Keselamatan penerbangan moden juga tidak dibina atas andaian bahawa manusia mampu menjadi sempurna sepanjang masa. Sebaliknya, industri ini memahami bahawa kesilapan manusia sememangnya sesuatu yang tidak dapat dielakkan sepenuhnya.
Kekuatan industri penerbangan sebenarnya bukan terletak pada kemampuan menghapuskan kesilapan manusia sepenuhnya, tetapi pada keupayaan membina sistem yang tetap mampu bertahan dan berfungsi dengan selamat walaupun manusia masih berpotensi melakukan kesilapan.
- Penulis memiliki Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal-Aeronautik) dari Universiti Teknologi Malaysia (UTM) dan pernah berkhidmat di Hornbill Skyways Sdn Bhd.