MALANG memang tidak berbau. Namun dalam banyak insiden atau kemalangan, puncanya sering berkait dengan faktor manusia (human factors) yang sebenarnya boleh dicegah sekiranya ditangani lebih awal.
Tidak dapat dinafikan bahawa faktor manusia sentiasa terdedah kepada kesilapan, tetapi inilah aspek yang perlu dikenal pasti dan difahami dengan jelas bagi memastikan keselamatan sentiasa terpelihara.
Berdasarkan pemerhatian terhadap kejadian kemalangan yang berlaku, Gordon Dupont dari Transport Canada menyenaraikan “The Dirty Dozen” atau 12 punca utama ralat manusia yang menyumbang kepada kemalangan atau insiden dalam penerbangan.
Beliau mendapati bahawa ralat manusia dalam penyelenggaraan pesawat bukan bersifat rawak, sebaliknya cenderung berulang dalam bentuk dan corak yang sama.
Kesilapan ini bukan berlaku kerana jurutera mengabaikan keselamatan, tetapi kerana mereka ialah manusia yang terdedah kepada salah satu atau gabungan faktor yang dihimpunkan dalam 12 ralat ini.
Senarai ralat ini digunakan secara meluas dalam silibus latihan faktor manusia untuk jurutera penyelenggaraan pesawat. Ia diterapkan bukan sekadar untuk tujuan pematuhan, tetapi sebagai asas refleksi ketika mengambil lesen, kursus penyegaran dan menjalankan siasatan dalaman apabila berlaku insiden.
Berikut merupakan 12 punca utama ralat manusia yang boleh dikenal pasti dalam operasi penyelenggaraan pesawat.
Faktor pertama yang kerap mencetuskan kegagalan ialah kurang komunikasi. Dalam penyelenggaraan pesawat, mesej yang tidak jelas atau tidak lengkap membawa risiko serius.
Pertukaran syif tanpa nota serahan yang tepat, misalnya, boleh menyebabkan komponen tidak dipasang atau tidak diperiksa dengan betul. Komunikasi bukan sekadar menyampaikan maklumat, tetapi memastikan ia difahami sepenuhnya.
Apabila seseorang menganggap orang lain ‘sudah tahu’ apa yang perlu dibuat, andaian itu sering menjadi pencetus kepada rantaian ralat yang tidak disedari.
Seterusnya ialah sikap sambil lewa. Sikap ini merupakan ancaman senyap yang sering dilakukan dalam kalangan mereka yang berpengalaman.
Apabila sesuatu tugas telah dilakukan berulang kali tanpa masalah, rasa terlalu yakin mula mengambil alih sehingga langkah keselamatan asas diabaikan atau manual tidak lagi dirujuk.
Sikap sambil lewa ini menyebabkan kerosakan kecil terlepas pandang. Apabila tahap kewaspadaan menurun, keadaan ini menjadi bom jangka yang membuka ruang kepada insiden yang seharusnya tidak memberi peluang kepada sebarang kesilapan.
Ralat ketiga ialah kurang pengetahuan lebih-lebih lagi dalam era teknologi pesawat yang berkembang begitu pantas. Apabila seseorang melakukan kerja tanpa latihan mencukupi atau tanpa merujuk manual penyelenggaraan terkini, ia merupakan tindakan berisiko tinggi.
Setiap model pesawat mempunyai spesifikasi tersendiri dan jika seseorang bergantung sepenuhnya pada ingatan atau pengalaman lama tanpa pengesahan teknikal, ia boleh menyebabkan kesilapan pemasangan.
Justeru, industri penerbangan mewajibkan latihan berterusan serta penggunaan dokumen rujukan setiap masa bagi memastikan setiap komponen dikendalikan mengikut standard pengeluar.
Dalam persekitaran kerja yang sibuk, gangguan sering menjadi punca ralat teknikal. Kajian menunjukkan bahawa apabila seseorang diganggu semasa melakukan tugas kritikal, kebarangkalian untuk terlupa menyambung semula langkah yang ditinggalkan boleh mencecah 50 peratus.
Gangguan hadir dalam pelbagai bentuk, sama ada daripada bunyi bising di hangar, panggilan telefon hinggalah perbualan ringkas rakan sekerja.
Kaedah paling berkesan untuk menanganinya adalah dengan menyemak semula dua atau tiga langkah terdahulu sebelum meneruskan tugasan bagi memastikan tiada prosedur yang terlangkau.
Satu lagi elemen kritikal ialah kelemahan dalam kerjasama berpasukan. Penyelenggaraan pesawat menuntut usaha kolektif kerana tiada individu mampu mengendalikan setiap aspek keselamatan secara sendirian.
Apabila wujud jurang kerjasama, kepercayaan sesama ahli terhakis dan perkongsian maklumat penting menjadi terbatas. Kegagalan berfungsi sebagai satu unit yang padu menyebabkan ralat individu sukar dikesan oleh rakan setugas.
Sebaliknya, budaya kerja yang harmoni dan saling menyokong ialah kunci untuk memastikan setiap pesawat yang keluar dari hangar berada pada tahap keselamatan optimum.
Ralat seterusnya yang sering menjejaskan kualiti penyelenggaraan ialah keletihan. Keletihan fizikal dan mental ialah musuh senyap yang menghakis keupayaan membuat keputusan, memperlahankan tindak balas dan menurunkan tahap kewaspadaan.
Dalam operasi penyelenggaraan yang melibatkan syif malam, kerja berpanjangan dan tekanan jadual penerbangan, keletihan sering dianggap perkara biasa.
Namun hakikatnya, jurutera yang letih berisiko tinggi melakukan kesilapan walaupun pada tugasan yang kelihatan mudah.
Kekurangan sumber juga merupakan faktor yang tidak boleh dipandang ringan.
Ketiadaan alat ganti, peralatan yang sesuai atau masa yang mencukupi sering memaksa jurutera membuat kompromi.
Apabila keadaan ini berulang, ia membentuk budaya kerja yang terbiasa dengan penyelesaian sementara, sekali gus meningkatkan risiko ralat tersembunyi yang hanya muncul selepas pesawat kembali beroperasi.
Kekurangan alat khas, alat ganti tulen atau kakitangan berkelayakan turut mendorong improvisasi yang berbahaya, termasuk penggunaan peralatan yang tidak sesuai atau penangguhan penggantian komponen penting.
Tanpa sumber yang mencukupi, kualiti kerja terjejas dan keselamatan pesawat berada dalam keadaan rapuh. Syarikat penerbangan mesti memastikan logistik dan peralatan sentiasa tersedia bagi menyokong penyelenggaraan yang sempurna.
Ralat kelapan pula ialah tekanan untuk menyiapkan kerja dengan cepat hadir dalam pelbagai bentuk, sama ada tekanan jadual, permintaan operasi atau jangkaan pihak pengurusan.
Tekanan sebegini mendorong jurutera mempercepatkan kerja, memintas langkah tertentu atau menangguhkan pemeriksaan tambahan.
Dalam jangka panjang, budaya yang mengutamakan ketepatan masa tanpa keseimbangan keselamatan meletakkan jurutera dalam dilema antara melakukan kerja dengan betul atau menyiapkannya dengan pantas.
Tekanan untuk mengekalkan prestasi tepat pada masa sering menyebabkan prosedur keselamatan dikesampingkan, lebih‑lebih lagi apabila setiap minit kelewatan membawa implikasi kos.
Namun apabila tekanan operasi mengatasi keutamaan keselamatan, ralat pasti berlaku. Seluruh organisasi perlu memahami bahawa keselamatan tidak boleh dirunding, walau setinggi mana tekanan komersial yang dihadapi.
Kurang ketegasan atau keberanian bersuara juga merupakan satu lagi ralat yang berbahaya. Apabila jurutera menyedari sesuatu yang tidak betul tetapi memilih untuk berdiam diri kerana takut dipersoalkan, dianggap menyusahkan atau menentang hierarki, keselamatan menjadi taruhan.
Budaya kerja yang sihat seharusnya menggalakkan perbincangan terbuka dan memberi ruang kepada setiap individu untuk menyuarakan kebimbangan tanpa rasa takut.
Ramai pekerja junior segan menegur kesilapan senior atau ketua mereka dan tanpa sifat tegas, ralat yang jelas di depan mata mungkin dibiarkan begitu sahaja.
Setiap kakitangan, tanpa mengira pangkat, perlu berani bersuara dan menghentikan sebarang kerja jika wujud risiko keselamatan yang belum ditangani.
Tekanan emosi dan stres memberi kesan langsung kepada prestasi kerja. Masalah peribadi, tekanan kewangan atau konflik di tempat kerja tidak terhenti di luar hangar dan apabila stres tidak diurus dengan baik, fokus serta pertimbangan profesional akan terjejas.
Stres juga menyebabkan ‘tunnel vision’ iaitu keadaan seseorang hanya menumpukan perhatian pada satu perkara kecil dan mengabaikan faktor penting lain di sekelilingnya.
Sokongan kesihatan mental dan pengurusan stres kini menjadi komponen penting dalam latihan faktor manusia moden bagi mengurangkan risiko ralat teknikal.
Ralat kurang kesedaran situasi berlaku apabila jurutera terlalu tertumpu pada tugasan kecil tanpa memahami gambaran keseluruhan sistem. Walaupun setiap langkah dilakukan dengan betul, kegagalan melihat hubungan antara komponen boleh mencetuskan kesan rantaian yang tidak dijangka.
Kurang kesedaran juga merujuk kepada kegagalan memahami implikasi jangka panjang sesuatu tindakan. Contohnya, panel yang tidak ditutup dengan sempurna mungkin kelihatan remeh, tetapi boleh menyebabkan kegagalan struktur apabila pesawat beroperasi dalam tekanan tinggi.
Kesedaran situasi menuntut seseorang sentiasa peka terhadap persekitaran, memahami status sistem pesawat dan menjangkakan apa yang mungkin berlaku jika sesuatu langkah tidak diikuti dengan betul.
Akhir sekali ialah norma kerja yang salah. Amalan yang menyimpang daripada prosedur tetapi telah lama diamalkan sering diterima sebagai kebiasaan, lalu diwarisi dari satu generasi ke generasi seterusnya.
Norma negatif berlaku apabila pekerja mengikut cara kerja rakan sekerja yang tidak mengikut manual atas alasan semua orang turut berbuat perkara yang sama.
Apabila cara kerja yang salah menjadi kebiasaan dan diterima secara sosial, ia menghakis standard keselamatan rasmi serta membuka ruang kepada ralat berulang.
Sikap melawan norma yang buruk memerlukan keberanian moral dan penguatkuasaan peraturan yang konsisten daripada pihak pengurusan.
Ia mungkin kelihatan ‘kurang ajar’, namun ia akan menjadi pencegah kepada kemalangan yang sepatutnya tidak berlaku sama sekali.
Faktor manusia tidak boleh diabaikan dalam kerja‑kerja penyelenggaraan pesawat. Andai berlakunya sesuatu insiden atau kemalangan, perkara terakhir yang sering dinilai ialah puncanya daripada kesilapan manusia, sedangkan unsur inilah yang paling kerap menjadi pencetus kepada kegagalan sistem.
Kita tidak mahu mencari salah individu yang dibebankan kepada punca kejadian, oleh itu tumpuan sebenar perlu diberikan kepada mengenal pasti faktor asas yang mempengaruhi tingkah laku, keputusan dan persekitaran kerja.
- Penulis memiliki Sarjana Muda Kejuruteraan (Mekanikal-Aeronautik) dari Universiti Teknologi Malaysia (UTM) dan pernah berkhidmat di Hornbill Skyways Sdn Bhd.